makalah terapi cairan pada anak

. TERAPI CAIRAN

Pengantar

Dengan makan dan minum tubuh kita mendapat air, elektrolit, karbohidrat, lemak, vitamin dan zat-zat lainnya. Dalam waktu 24 jam jumlah air dan elektrolit yang masuk dan keluar melalui kemih, tinja, keringat dan uap pernapasan pada orang dewasa kira-kira sama seperti pada tabel di bawah ini.

Masukan (ml per 24 jam)		Keluaran (ml per 24 jam)
Minum	800 – 1700	Urine	600 – 1600
Makan	500 -1000	Faeces	50 – 200
Oksidasi	200 – 300	IWL	850 – 1200
Jumlah	1500 – 3000	Jumlah	1500 – 3000

Terapi cairan dibutuhkan jika tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit, dan zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaan pasien harus puasa lama (misal karena pembedahan saluran cerna), perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah terus-menerus, dll. Dengan terapi cairan, kebutuhan air dan elektrolit dapat terpenuhi. Selain itu, dalam keadaan tertentu terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau dapat juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam-basa.

Komposisi Cairan Tubuh

Kandungan air pada saat bayi lahir adalah sekitar 75% BB dan pada saat berusia 1 bulan sekitar 65% BB. Komposisi cairan pada tubuh dewasa pria adalah sekitar 60% BB, sedangkan pada dewasa wanita 50% BB. Sisanya adalah zat padat seperti protein, lemak, karbohidrat, dll.

Air dalam tubuh berada di beberapa ruangan, yaitu intraseluler sebesar 40% dan ekstraseluler sebesar 20%. Cairan ekstraseluler merupakan cairan yang terdapat di ruang antarsel (interstitial) sebesar 15% dan plasma sebesar 5%. Cairan antarsel khusus disebut cairan transeluler misalnya cairan serebrospinal, cairan persendian, cairan peritoneum, dll.

Komposisi cairan intra dan ekstraseluler diuraikan pada tabel di bawah ini:

	CIS	CES
		Plasma	Interstitial
Natrium	15	142	144
Kalium	150	4	4
Calsium	2	5	2,5
Magnesium	27	3	1,5
Clorida	1	103	114
HCO3	10	27	30
HPO4	100	2	2
SO4	20	1	1
Asam organik	-	5	5

Air melintasi membran sel dengan mudah, tetapi zat-zat lain sulit melintasinya atau membutuhkan proses khusus supaya dapat melintasinya; oleh sebab itu komposisi elektrolit di luar dan di dalam sel berbeda. Cairan intraseluler banyak mengandung ion K, Mg dan fosfat; sedangkan cairan ekstraseluler banyak mengandung ion Na dan Cl.

Plasma adalah darah dikurangi sel-sel darah seperti eritrosit, leukosit dan trombosit. Serum adalah plasma darah dikurangi faktor-faktor pembekuan misalnya fibrinogen dan protrombin. Hematokrit adalah persentase volume eritrosit di dalam darah.

Pergerakan air

Tekanan osmotik adalah tekanan yang dibutuhkan untuk mencegah perembesan (difusi) cairan melalui membran semipermeabel ke dalam cairan lain yang konsentrasinya lebih tinggi. Membran semipermeabel adalah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.

Tekanan osmotik plasma adalah 285 ± 5 mOsm/L. Larutan yang mempunyai tekanan osmotik sama disebut larutan isotonik (misalnya NaCl 0,96%, dekstran 5%, Ringer-Laktat), larutan yang mempunyai tekanan osmotik lebih rendah disebut larutan hipotonik (misalnya akuades) dan larutan yang mempunyai tekanan osmotik lebih tinggi disebut larutan hipertonik.

Kebutuhan Air dan Elekrolit

Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) adalah 30-40 ml/kgBB/hari pada orang dewasa. Untuk menentukan kebutuhan cairan pada anak-anak dapat digunakan pedoman sbb:

à 4 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg pertama

à 2 ml/kgBB/jam tambahkan untuk berat badan 10 kg kedua

à 1 ml/kgBB/jam tambahkan untuk sisa berat badan selanjutnya

Contoh

Pasien dengan berat badan 23 kg, maka kebutuhan cairan basalnya adalah:

(4 x 10) + (2 x 10) + (1 x 3) = 63 ml/jam

TERAPI CAIRAN

Definisi

Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interiur dalam batas-batas fisiologis.

Indikasi, antara lain:

-       Kehilangan cairan tubuh akut

-       Kehilangan darah

-       Anoreksia

-       Kelainan saluran cerna

Tujuan

Tujuan pemberian terapi cairan dijabarkan pada bagan di bawah ini.

Teknik Pemberian

Prioritas utama dalam menggantikan volume cairan yang hilang adalah melalui rute enteral / fisiologis misalnya minum atau melalui NGT. Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu singkat dapat digunakan vena-vena di punggung tangan, sekitar daerah pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah cubiti. Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata kaki dalam atau kepala. Pemberian terapi cairan pada bayi baru lahir dapat dilakukan melalui vena umbilikalis.

Penggunaan jarum anti-karat atau kateter plastik anti trombogenik pada vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan. Pemberian cairan infus lebih dari 3 hari sebaiknya menggunakan kateter besar dan panjang yang ditusukkan pada vena femoralis, vena cubiti, vena subclavia, vena jugularis eksterna atau interna yang ujungnya sedekat mungkin dengan atrium kanan atau di vena cava inferior atau superior.

Sifat-Sifat Plasma Substitute yang Ideal

Sifat-sifat plasma substitute yang ideal adalah:

• pH, tekanan onkotik dan viskositas sebanding dengan plasma darah
• Efek volume yang cukup untuk periode waktu tertentu tanpa resiko overload pada sistem cardiovaskuler atau terjadinya edema
• Meningkatkan mikrosirkulasi dan memperbaiki diuresis
• Tidak mengganggu homeostasis
• Tidak mengganggu blood grouping dan cross matching
• Akumulasi minimal pada sistem retikuloendotelial
• Lama penyimpanan produk panjang
• Ekonomis

Karakteristik Berbagai Plasma Substitute

Kriteria	Whole blood	Larutan elektrolit	Albumin 20%	Dekstran 40+10	HES 6%	Haemaccel
pH	7,3 – 7,4	5,5 – 6,5	6,47 – 7,2	4,5 – 5,7	5,0 – 7,0	7,0 – 7,6
BM rata-rata	-	-	66.000	40.000	200.000/ 450.000	35.000
Tekanan osmotik	Fisiologis	Non-osmotik	Iso-osmotik	Hiper-osmotik	Hiper-osmotik	Iso-osmotik
Keseimbangan cairan intravaskuler-interstitial	Terpelihara	Resiko edema	Perbaikan	Dehidrasi	Dehidrasi	Perbaikan
Waktu paruh efektif	Beberapa hari-minggu	Beberapa menit	Beberapa hari	6-8 jam	12 jam	4-6 jam
Gangguan pada blood typing	Biasanya tidak	Tidak	Tidak	Pseudoaglu tinasi	Tidak	Tidak
Gangguan pada homeostasis	Ada kemungkinan (aktivasi faktor)	Hanya pengence-ran	Hanya pengence-ran	Menurunkan fungsi trombosit dan koagulopati	Menurunkan fungsi trombosit dan koagulopati	Hanya pengenceran
Fungsi ginjal	?	Membaik	Membaik	Mungkin terganggu	Tidak ditemukan data literatur	Membaik
Overload cardiovaskuler	Mungkin	Tidak	Tidak mungkin	Mungkin	Mungkin	Tidak mungkin
Efek samping yang mungkin	Anafilaksis/ inkompatibilitas	Edema pulmonal	Reaksi kutis, demam, hipotensi sementara	Anafilaksis yang perlu premedikasi	Anafilaksis atau reaksi anafilaksis	Reaksi kulit lokal, hipotensi sementara
Transmisi penyakit	Resiko infeksi virus seperti HIV, HBV, HCV	Tidak	Tidak	Tidak	Tidak	Tidak
Waktu penyimpanan	21 hari	3 tahun	3-5 tahun	5 tahun	3 tahun	5 tahun
Suhu penyimpanan	4-6°C	Suhu ruangan	2-25°C	< 25°C	Suhu ruangan	Suhu ruangan
Akumulasi pada RES	Tidak	Tidak	Tidak	Beberapa minggu	Beberapa bulan	Tidak

Kelebihan dan Kekurangan Berbagai Sediaan Plasma Substitute

1. 1. Whole blood

Kelebihan

• Kapasitas angkut oksigen
• Kapasitas hemostatik

Kekurangan

• Penyediaan lama
• Waktu penyimpanan pendek
• Reaksi anafilaktik ringan sampai parah
• Alloimunisasi
• Reaksi hemolisis
• Reaksi infeksi
• Viskositas meningkat
• Overload volume
• Hiperkalium, hiperkalsium, asidosis
• Harga mahal

1. Larutan elektrolit

Kelebihan

• Lebih mudah tersedia dan murah
• Komposisi serupa dengan plasma (Ringer Asetat / Ringer Laktat)
• Bisa disimpan pada suhu kamar
• Bebas dari reaksi anafilaktik
• Komplikasi minimal

Kekurangan

• Edema bisa mengurangi ekspansibilitas dinding dada
• Oksigenasi jaringan terganggu karena bertambahnya jarak kapiler dan sel
• Memerlukan volume 4 kali lebih banyak

1. 3. Larutan human albumin

Kelebihan

• Ekspansi volume plasma tanpa ekspansi volume interstitial
• Ekspansi volume lebih besar
• Durasi lebih lama
• Oksigenasi jaringan lebih baik
• Gradien O₂ alveolar-arterial lebih sedikit
• Insiden edema paru dan atau edema sistemik lebih rendah

Kekurangan

• Reaksi anafilaksis
• Koagulopati
• Albumin bisa memperberat depresi miokard pada pasien syok

1. Larutan dekstran

Kelebihan

• Efek volume panjang atau lama
• Efek anti trombotik

Kekurangan

• Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial
• Gangguan hemostasis
• Batasan dosis
• Reaksi anafilaksis fatal
• Gangguan fungsi renal
• Akumulasi pada sistem retikuloendotelial
• Gangguan pada blood grouping dan cross matching

1. HES

Kelebihan

• Efek volume panjang atau lama
• Efek anti trombotik

Kekurangan

• Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial
• Gangguan hemostasis
• Batasan dosis
• Reaksi anafilaksis fatal
• Akumulasi pada sistem retikuloendotelial

1. Haemaccel

Kelebihan

• Iso-osmotik
• Mempertahankan keseimbangan cairan
• Efek volume optimal
• Perbaikan fungsi renal
• Tidak mengganggu hemostasis
• Tidak mengganggu blood grouping
• Tidak terjadi akumulasi pada RES
• Ekonomis

Kekurangan

• Reaksi anafilaktoid

Kesuksesan Terapi Cairan

Terapi cairan yang berhasil digambarkan dengan peningkatan indeks kardiak, pengangkutan oksigen dan konsumsi oksigen; serta penurunan resistensi vaskuler pulmonal dan resistensi vaskuler sistemik.

1. II. TERAPI ELEKTROLIT
2. a. Hiponatremia

1. NATRIUM

Definisi : kadar Na⁺ serum di bawah normal (< 135 mEq/L)

Hiponatremia dibedakan menjadi:

1)     Hiponatremia artifactual à palsu

Laboratorium melaporkan ralat yang disebabkan oleh:

• Hiperglikemi

Koreksi nilai natrium (setiap peningkatan glukosa darah sebesar 100 mg/dl mengurangi natrium sebesar 1,7 mEq/L)

• Hiperlipidemi

Osmolalitas serum yang diukur akan normal atau lebih besar daripada osmolalitas yang dihitung (Osm = [2 x Na] + [Glukosa/18] + [BUN/2,8])

2)     Hiponatremia dilutional à hipervolemia dengan ekspansi air tubuh total

Merupakan hiponatremia yang disebabkan oleh gangguan ekskresi air, tampak sebagai edema; misalnya pada CHF, gangguan ginjal dan sindroma nefrotik.

3)     Hiponatremia hipovolemik à deplesi natrium melebihi deplesi air; misalnya pada gagal ginjal, hipotiroid dan penyakit Addison.

4)     Hiponatremia euvolemik à deplesi natrium dan air dalam jumlah sebanding

Hal ini terjadi pada kehilangan air dan natrium melalui saluran cerna (pada muntah, sedot nasogastrik, diare), kehilangan ke rongga ketiga (pada luka bakar, pembedahan), keringat berlebihan, penyakit ginjal dan adrenal (pada DM tak terkendali, hipoaldosteron, penyakit Addison, fase pemulihan dari penyakit ginjal).

Gambaran Klinis

• Gambaran klinis hiponatremia tergantung keparahan dan cepatnya timbul pertama kali.
• Gejala lebih mencolok pada hiponatremia yang cepat berkembang.
• Jika Na plasma turun 10 mEq/L dalam beberapa jam, pasien mungkin mual, muntah, sakit kepala dan keram otot.
• Jika Na plasma turun 10 mEq/L dalam satu jam, bisa terjadi sakit kepala hebat, letargi, kejang, disorientasi dan koma.
• Mungkin pasien memiliki tanda-tanda penyakit dasar (seperti gagal jantung, penyakit Addison).
• Jika hiponatremia terjadi sekunder akibat kehilangan cairan, mungkin ada tanda-tanda syok seperti hipotensi dan takikardi.

Tatalaksana hiponatremia

• Atasi penyakit dasar
• Hentikan setiap obat yang ikut menyebabkan hiponatremia
• Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama secara perlahan-lahan, sedangkan hiponatremia akut lebih agresif. Hindari koreksi berlebihan karena dapat menyebabkan central pontine myelinolysis
• Jangan naikkan Na serum lebih cepat dari 12 mEq/L dalam 24 jam pada pasien asimptomatik. Jika pasien simptomatik, bisa tingkatkan sebesar 1 sampai 1,5 mEq/L/jam sampai gejala mereda. Untuk menaikkan jumlah Na yang dibutuhkan untuk menaikkan Na serum sampai 125 mEq/L digunakan rumus:

Jumlah Na (mEq) = [125 mEq/L – Na serum aktual (mEq/L)] x TBW (dalam liter)

TBW (Total Body Water) = 0,6 x BB (dalam kg)

• Larutan pengganti bisa berupa NaCl 3% atau 5% (masing-masing mengandung 0,51 mEq/ml dan 0,86 mEq/ml)
• Pada pasien dengan ekspansi cairan ekstrasel, mungkin dperlukan diuretik
• Hiponatremia bisa dikoreksi dengan NaCl hipertonik (3%) dengan kecepatan kira-kira 1 mL/kg per jam.

1. b. Hipernatremia

Definisi : Na⁺ serum di atas normal (>145 mEq/L)

Causa

• Terjadi jika kehilangan cairan hipotonik tidak diganti secara adekuat.
• Jika kehilangan cairan tidak melalui ginjal (kehilangan melalui saluran cerna, keringat atau hiperventilasi), osmolalitas urin akan lebih besar daripada serum, dan Na urin akan < 20 mEq/L.
• Osmolalitas urin kurang dari atau sama dengan serum menyiratkan kehilangan melalui ginjal (misalnya pada terapi diuretik, diuresis osmotik, diabetes insipidus, sekrosis tubulus akut, uropati pasca obstruksi, nefropati hiperkalsemik).
• Hipernatremia dapat terjadi dengan hiperalimentasi atau pemberian cairan hipertonik lain.

Tanda dan Gejala

Iritabilitas otot, bingung, ataksia, tremor, kejang dan koma yang sekunder terhadap hipernatremia. Manifestasi tambahan biasa terjadi sekunder terhadap kelainan dasar dan status volume (takikardi dan hipotensi ortostatik dengan deplesi volume; edema bila ada kelebihan cairan).

Tatalaksana hipernatremia

• Hipernatremia dengan deplesi volume harus diatasi dengan pemberian normal saline sampai hemodinamik stabil. Selanjutnya defisit air bisa dikoreksi dengan Dekstrosa 5% atau NaCl hipotonik.
• Hipernatremia dengan kelebihan volume diatasi dengan diuresis, atau jika perlu dengan dialisis. Kemudian Dekstrosa 5% diberikan untuk mengganti defisit air.
• Defisit air tubuh ditaksir sbb:

Defisit = air tubuh (TBW) yang dikehendaki (liter) – air tubuh skrg

Air tubuh yg dikehendaki = (Na serum yg diukur) x (air tubuh skrg/Na serum normal)

Air tubuh sekarang = 0,6 x BB sekarang (kg)

• Separuh dari defisit air yang dihitung harus diberikan dalam 24 jam pertama, dan sisa defisit dikoreksi dalam 1 atau 2 hari untuk menghindari edema serebral.

1. KALIUM

Kalium total tubuh berjumlah kira-kira 50 mEq/kgBB, 98% terdapat di dalam sel. Penurunan kadar serum sebanyak 1 mEq K⁺ berbanding dengan 10% sampai 20% defisit kalium total tubuh.

1. a. Hipokalemia

Definisi : kadar K⁺ serum di bawah normal (< 3,5 mEq/L)

Etiologi

• Kehilangan K⁺ melalui saluran cerna (misalnya pada muntah-muntah, sedot nasogastrik, diare, sindrom malabsorpsi, penyalahgunaan pencahar)
• Diuretik
• Asupan K⁺ yang tidak cukup dari diet
• Ekskresi berlebihan melalui ginjal
• Maldistribusi K⁺
• Hiperaldosteron

Gambaran klinis

Lemah (terutama otot-otot proksimal), mungkin arefleksia, hipotensi ortostatik, penurunan motilitas saluran cerna yang menyebabkan ileus. Hiperpolarisasi myokard terjadi pada hipokalemia dan dapat menyebabkan denyut ektopik ventrikel, reentry phenomena, dan kelainan konduksi. EKG sering memperlihatkan gelombang T datar, gelombang U, dan depresi segmen ST. Hipokalemia juga menyebabkan peningkatan kepekaan sel jantung terhadap digitalis dan bisa mengakibatkan toksisitas pada kadar terapi.

Tatalaksana hipokalemia

• Defisit kalium sukar atau tidak mungkin dikoreksi jika ada hipomagnesia. Ini sering terjadi pada penggunaan diuretik boros kalium. Magnesium harus diganti jika kadar serum rendah.
• Terapi oral. Suplementasi K⁺ (20 mEq KCl) harus diberikan pada awal terapi diuretik. Cek ulang kadar K⁺ 2 sampai 4 minggu setelah suplementasi dimulai.
• Terapi intravena harus digunakan untuk hipokalemia berat dan pada pasien yang tidak tahan dengan suplementasi oral. Dengan kecepatan pemberian sbb:
• Jika kadar K+ serum > 2,4 mEq/L dan tidak ada kelainan EKG, K+ bisa diberikan dengan kecepatan 0 sampai 20 mEq/jam dengan pemberian maksimum 200 mEq per hari.
• Pada anak 0,5-1 mEq/kgBB/dosis dalam 1 jam. Dosis tidak boleh melebihi dosis maksimum dewasa.

1. b. Hiperkalemia

Definisi: kadar K⁺ serum di atas normal (> 5,5 mEq/L)

Etiologi

• Ekskresi renal tidak adekuat; misalnya pada gagal ginjal akut atau kronik, diuretik hemat kalium, penghambat ACE.
• Beban kalium dari nekrosis sel yang masif yang disebabkan trauma (crush injuries), pembedahan mayor, luka bakar, emboli arteri akut, hemolisis, perdarahan saluran cerna atau rhabdomyolisis. Sumber eksogen meliputi suplementasi kalium dan pengganti garam, transfusi darah dan penisilin dosis tinggi juga harus dipikirkan.
• Perpindahan dari intra ke ekstraseluler; misalnya pada asidosis, digitalisasi, defisiensi insulin atau peningkatan cepat dari osmolalitas darah.
• Insufisiensi adrenal
• Pseudohiperkalemia. Sekunder terhadap hemolisis sampel darah atau pemasangan torniket terlalu lama
• Hipoaldosteron

Gambaran klinis

Efek terpenting adalah perubahan eksitabilitas jantung. EKG memperlihatkan perubahan-perubahan sekuensial seiring dengan peninggian kalium serum. Pada permulaan, terlihat gelombang T runcing (K⁺ > 6,5 mEq/L). Ini disusul dengan interval PR memanjang, amplitudo gelombang P mengecil, kompleks QRS melebar (K⁺ = 7 sampai 8 mEq/L). Akhirnya interval QT memanjang dan menjurus ke pola sine-wave. Fibrilasi ventrikel dan asistole cenderung terjadi pada K⁺ > 10 mEq/L. Temuan-temuan lain meliputi parestesi, kelemahan, arefleksia dan paralisis ascenden.

Tatalaksana hiperkalemia

• Pemantauan EKG kontinyu dianjurkan jika ada kelainan EKG atau jika kalium serum > 7 mEq/L
• Kalsium glukonat dapat diberikan iv sebagai 10 ml larutan 10% selama 10 menit untuk menstabilkan myocard dan sistem konduksi jantung
• Natrium bikarbonat membuat darah menjadi alkali dan menyebabkan kalium berpindah dari ekstra ke intraseluler. Bic nat diberikan sebanyak 40 sampai 150 mEq NaHCO₃ iv selama 30 menit atau sebagai bolus iv pada kedaruratan
• Insulin menyebabkan perpindahan kalium dari cairan ekstraseluler ke intraseluler. 5 sampai 10 unit regular insulin sebaiknya diberikan dengan 1 ampul glukosa 50% iv selama 5 menit
• Dialisis mungkin dibutuhkan pada kasus hiperkalemia berat dan refrakter
• Pembatasan kalium diindikasikan pada stadium lanjut gagal ginjal (GFR < 15 ml/menit)