askep CIDERA KEPALA

CIDERA KEPALA

A.        Pengertian

Cedera kepala adalah serangkaian kejadian patologis yang dapat melibatkan kulit kepala, tulang dan jaringan otak sebagai akibat dari pukulan yang menyebabkan kerusakan langsung atau gerakan intraserebral akibat percepatan atau perlambatan yang terjadi secara cepat (Mansjoer, 2000).

Menurut Satyanegara (1998) cedera kepala berdasarkan keadaan klinik dapat dibagi yaitu :

a.       Tingkat I (cedera kepala ringan) GCS 13-15

Adanya riwayat kehilangan kesadaran atau pingsan setelah mengalami trauma dan kemudian sadar kembali. Pada waktu diperiksa dalam keadaan sadar penuh, orientasi baik dan tidak ada defisit neurologis.

b.      Tingkat II (cedera kepala sedang) GCS 9-12

Kesadaran menurun tetapi dapat mengikuti perintah-perintah yang sederhana dan dijumpai adanya defisit neurologis.

c.       Tingkat III (cedera kepala berat) GCS 3-8

Kesadaran yang sangat menurun dan tidak bisa mengikuti perintah sama sekali. Penderita masih bisa bersuara, namun susunan kata-kata dan orientasinya kacau, gagu, gelisah, respon motorik bervariasi dari keadaan yang masih mampu melokalisis rasa sakit sampai tidak ada respon sama sekali.

Menurut Brunner & Suddarth (2002) panduan dalam pengkajian GCS adalah sebagai berikut :

Membuka mata

Spontan                                     4

Dengan perintah                        3

Dengan nyeri                             2

Tidak berespon                         1

Respon motorik

Dengan perintah                        6

Melokalisasi nyeri                     5

Menarik area yang nyeri            4

Fleksi abnormal                         3

Ekstensi abnormal                     2

Tidak berespon                          1

Respon verbal

Berorientasi                               5

Bicara membingungkan            4

Kata-kata tidak tepat                3

Suara tidak dapat dimengerti    2

Tidak ada respon                       1

B.  Etiologi

Kebanyakan cedera kepala merupakan akibat dari kontak bentur atau guncangan lanjut. Cedera kontak bentur terjadi bila kepala membentur atau menabrak sesuatu objek yang sebaliknya. Sedangkan cedera guncangan lanjut merupakan akibat peristiwa guncangan kepada yang hebat, baik yang disebabkan oleh pukulan maupun yang bukan karena pukulan (Satyanegara, 1998).

Selain itu penyebab yang paling umum adanya peningkatan TIK pada pasien cedera kepala adalah edema serebri. Puncak pembengkakan yaitu 72 jam setelah cedera. Pada saat otak yang rusak membengkak atau terjadi penumpukan darah yang cepat, terjadi peningkatan TIK karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar. Akibat cedera dan peningkatan TIK, tekanan disebarkan pada jaringan otak dan struktur internal otak yang kaku.

C.  Patofisiologi

Menurut Sylvia (1995), kerusakan otak yang dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui dua cara :

a.       Efek langsung trauma pada fungsi otak.

b.      Efek-efek lanjutan dari sel-sel otak yang bereaksi terhadap trauma.

Kerusakan neurologik langsung disebabkan oleh suatu benda suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak, kekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras bergerak dengan demikian memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan dengan benturan. Ini disebut juga cedera contrecoup.

            Bagian otak yang paling besar kemungkinannya untuk mengalami cedera terberat adalah bagian anterior dari lobus frontalis dan temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis, bagian atas mesenfalon. Neuron atau sel-sel fungsional dalam otak dipengaruhi oleh suplai nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan oksigen dan sangat peka terhadap cedera metabolik apabila supia terhenti. Sebagai akibat cedera, sirkulasi otak dapat kehilangan kemampuannya untuk mengatur volume darah yang beredar sehingga menyebabkan iskemia pada beberapa daerah tertentu dalam otak.

Prinsip-prinsip patofisiologi :

a.       Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada cedera kepala, hipoksia atau kerusakan pada otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolik anaerob. Hal ini menyebabkan timbulnya metabolik asidosis.

b.      Pola pernafasan

Cedera kepala yang mengubah tingkat kesadaran biasanya menimbulkan gagal nafas yang mengakibatkan laju mortalitas yang tinggi diantara pasien cedera kepala.

c.       Kerusakan mobilitas fisik

Akibat terjadinya edema dari cedera kepala berat, dapat mengalami perubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan, kehilangan tonus otot, otot spastik. Hemiparese dan hemiplegi sebagai akibat kerusakan pada area motorik otak.

d.      Keseimbangan hidrasi

Hampir semua pasien cedera kepala akan memounyai masalah untuk mempertahankan status hidrasi yang seimbang, kondisi ini akan mengurangi kemampuan tubuh berespon terhadap stres. Dalam keadaan stres fisiologi, makin banyak antidiuretik (ADH) makin banyak aldosteron diproduksi yang mengakibatkan retensi cairan dan natrium. Proses ini biasanya membaik dengan sendirinya dalam satu sampai dua hari, bila diuresis terjadi.

e.       Aktivitas menelan

Gangguan area motorik dan sensorik dari hemisfer serebral akan merusak kemampuan untuk mendeteksi adanya makanan pada sisi mulut dan untuk memanipulasinya dengan gerakan pipi dan lidah.

f.       Kemampuan komunikasi

Pasien dengan cedera kepala juga disertai kerusakan komunikasi yang terjadi secara tersendiri melainkan akibat dari kombinasi efek-efek disorganisasi dan kekacauan proses bahasa

D.  Manifestasi Klinis

Menurut Smellzer (1998), manifestasi cedera kepala adalah sebagai berikut :

a.       Gegar serebral (komutio serebri)

Bentuk ringan, disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran, pingsan mungkin hanya beberapa detik/ menit.

Gejala lain : sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, pusing, peka, amnesia, retrogrod.

b.      Memar otak (konfusio serebri)

Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejala bervariasi bergantung lokasi dan derajat.

1)   Ptechie dan rusaknya jaringan saraf.

2)   Edema jaringan otak.

3)   Peningkatan tekanan intrakranial.

4)   Herniasi.

5)   Penekanan batang otak.

c.       Hematoma epidural

“Talk dan Die” tanda klasik :

Penurunan kesadaran ringan saat benturan merupakan periode lucid (pikiran jernih) beberapa menit, beberapa jam menyebabkan penurunan kesadaran, neurologis :

1)      Kacau mental : koma

2)      Pupil isokor : anisokor

d.      Hematoma subdural

Akumulasi di bawah lapisan durameter diatas arachonoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi.

Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut). :

1)      Perluasan masa lesi.

2)      Peningkatan TIK

3)      Sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang.

4)      Disfasia

e.       Hematoma intrakranial

1)      Penumpukan darah pada dalam parenkim otak (³ 25 ml)

2)      Karena fraktur depresi tulang tengkorak

3)      Gerakan aselerasi

E.   Pemeriksaan penunjang

a.   CT Scan kepala

      Untuk menggambarkan sifat lokasi dan luasnya lesi yang menunjukkan adanya oedema cerebral, kontisio hematoma intraserebral, hemoragi dan perubahan lambat akibat trauma.

b.   Angiografi cerebral

Menggambarkan hematoma supra tentoral, intra serebral, konfusio, gambaran tengkorak dari posterior dan anterior.

c.       Rongent kepala tiga posisi

Untuk mengetahui adanya fraktur tulang tengkorak.

d.      EEG

Untuk mengetahui adanya gelombang patologi.

e.       Fungsi lumbal

Untuk mengetahui perdarahan subarachnoid.

f.       Analisa gas darah

Untuk mengetahui masalah ventilasi yang menyebabkan TIK meningkatkan.

g.      Kimia/elektrolit darah

Untuk mengetahui keseimbangan yang berperan meningkatkan TIK.

h.      Darah rutin

Untuk mengetahui penurunan hubungan akibat perdarahan.

F.   Komplikasi

a.   Edema subdural dan herniasi otak

b.   Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai limfosis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antideuretik.

c.   Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini (minggu pertama) atau lanjut.

d.   Infeksi sistemik (pneumonia, infeksi saluran kemih, septikemia).

G.  Penatalaksanaan

Menurut Satyanegara (1998) penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien dengan cedera kepala meliputi :

a.   Keperawatan

1)   Cedera Kepala Tingkat I

Penanganannya mencakup anamnesa yang berkaitan dengan jenis dan waktu kecelakaan, riwayat penurunan kesadaran atau ringan, riwayat adanya amnesia (retrogradi) serta keluhan-keluhan lain yang berkiatan dengan peningkatan tekanan intrakranial seperti : nyeri kepala, pusing dan muntah. Amnesia retrograde cenderung merupakan tanda ada tidaknya trauma kepala. Sedangkan amnesia antegrade (pasca trauma) lebih berkonoasi akan berat ringannya konstruksi cedera kepala yang terjadi. Pemeriksaan fisik disini ditekankan untuk menyingkirkan adanya gangguan sistemik lainnya, serta mendeteksi defisit neurologis yang mungkin ada. Kepentingan pemeriksaan radiologis berupa foto polos kepala dimaksudkan untuk mengetahui adanya : fraktur tengkorak (linier/depresi), posisi kelenjar pineal, pneumosefalus, korpus alinenum dan lainnya, sedangkan foto servikal atau bagian tubuh lainnya dilakukan sesuai dengan indikasi. Pemeriksaan sken tomografi komputer otak (“CT Scan”) secara ideal perlu dilakukan bagi semua kasus cedera kepala.

2)   Cedera Kepala Tingkat II

Penanganan pertama selain mencakup anamnesa (seperti diatas) dan pemeriksaan fisik serta foto polos tengkorak, juga mencakup pemeriksaan sken tomografi komputer otak. Pada tingkat ini semua kasus mempunyai indikasi untuk dirawat. Selama hari pertama perawatan di rumah sakit perlu dilakukan pemeriksaan neurologis setiap setengah jam sekali, sedangkan follow up sken tomografi komputer otak pada hari ke 3 atau bila ada pemburukan neurologis.

3)   Cedera Kepala Tingkat III

Penderita kelompok ini tidak dapat mengikuti segala perintah sederhana sekalipun setelah stabilisasi kardiopulmoner. Walaupun definisi ini masih belum mencakup keseluruhan spektrum cedera otak, kelompok kasusnya adalah dikategorikan sebagai yang mempunyai resiko terbesar berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas, dimana tindakan “menunggu” (wait and see) disini dapat berakibat sangat fatal. Penanganan kasus-kasus yang termasuk kelompok ini mencakup tujuh tahap yaitu :

a)      Stabilitas kardiopulmoner mencakup prinsip-prinsip ABC (Airway-Breathing-Circulating) Keadaan-keadaan hipoksemia, hipotensi dan anemia akan cenderung memperhebat peninggian tekanan intrakranial dan menghasilkan prognosis yang lebih buruk. Semua penderita cedera kepala tingkat III memerlukan intubasi.

b)      Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera atau gangguan-gangguan di bagian tubuh lainnya.

c)      Pemeriksaan neurologis mencakup respon mata, motorik, verbal, pemeriksaan pupil, refleks okulosefalik dan refleks okulovestibuler. Penilaian neurologis kurang bernilai bila tekanan darah penderita masih rendah (syok).

d)     Penanganan cedera-cedera di bagian lainnya.

e)      Pemberian pengobatan seperti : antiedema serebri, anti kejang dan natrium bikarbonat.

f)       Tindakan pemeriksaan diagnostik seperti : sken tomografi komputer otak, angiografi serebral dan lainnya.

g)      Penilaian tindakan operasi versus konservatif.

b.   Pengobatan

1)   Terapi operasi pada cedera kepala

      Kriteria paling sederhana yang dipakai sebagai individu tindakan operatif adalah adanya lesi massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah > 5 mm (kecuali penderita sudah mati otak).

2)   Terapi medikamentosa pada cedera kepala

      Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah obat-obatan golongan deksamethasone, mannitol 20%, fenitol, karbamazepin.

H.  Pengkajian Keperawatan

1.      Pengkajian Primer

A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai control servikal.

B: Breathing, mengecek pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar oksigenasi adekwat.

C: Circulation, mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan.

D: Disability, mengecek status neurologis

E: Exposure, enviromental control, buka baju penderita tapi cegah hipotermia.

2.      Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama, kapan cidera terjadi, penyebab cidera, riwayat tidak sadar, amnesia, riwayat kesehatan yang lalu, riwayat kesehatan keluarga.

3.      Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan umum

b.      Pemeriksaan persistem

§  System persepsi dan sensori (penmeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, dan perasa)

§  System persarafan (tingkat kesadaran/ nilai GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat)

§  System pernapasan (nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan kepatenan jalan nafas)

§  System kardiovaskuler (nilai TD, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi)

§  System gastrointestinal (nilai kemampuan menelan, nafsu makan/minum, peristaltic, eliminasi)

§  System integument (nilai warna, turgor, tekstur dari kulit, luka/lesi)

§  System reproduksi

§  System perkemihan (nilai frekuensi BAK, volume BAK)

4.      Pola fungsi kesehatan

§  Pola persepsi dan pemaliharaan kesehatan (termasuk adakah kebiasaan merokok, minum alcohol, dan penggunaan obat-obatan)

§  Pola aktivitas dan latihan (adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan dan kelemahan otot)

§  Pola nutrisi dan metabolism (adakah keluhan mual, muntah)

§  Pola eliminasi

§  Pola tidur dan istirahat

§  Pola kognitif dan perceptual

§  Persepsi diri dan konsep diri

§  Pola toleransi dan koping stress

§  Pola seksual dan reproduktif

§  Pola hubungan dan peran

§  Pola nilai dan keyakinan

I.    Diagnosa Keperawatan

a.   Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah, edema serebral (respons lokal atau umum pada edema, perubahan metabolik), penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, distritmia jantung).

b.   Rresiko tinggi terhadap pola nafas tak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernafasan otak), kerusakan persepsi atau kognitif, obstruksi trakheobronkial).

c.   Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).

d.   Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif, penurunan kekuatan/tahanan, terapi pembatasan/ kewaspadaan keamanan misalnya tirah baring, imobilitasi.

e.   Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosesdur invasif, penurunan kerja silia, statis cairan tubuh, kekurangan nutrisi, respons inflamasi tertekan (gangguan steroid), perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS).

f.    Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrisi (penurunan tingkat kesadaran), kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan, status hipermetabolik.

g.   Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik (penurunan tingkat kesadaran).

                                         

J.         Rencana Keperawatan

No	Diagnosa	NOC	NIC	Rasional
1.	Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral, ditandai dengan perubahan tingkat keadaan, kehilangan memori, perubahan respons motorik/sensori, gelisah, perubahan tanda vital.	Tissue Perfusion : cerebal Kriteria Hasil :   -    Tingkat kesadaran membaik -    Fungsi motorik dapat dipertahankan -    Tanda vital sign normal.	Monitoring Neurologis : -   Monitor status neurologis secara teratur -   Kaji respon motorik -   Monitor tanda-tanda vital -   Atur posisi pasien sesuai indikasi -   Monitor intake dan output cairan -   Perhatikan adanya gelisah yang meningkat atau peningkatan keluhan -   Anjurkan orang terdekat untuk bebicara dengan pasien -   Kolaborasi pemberian analgetik, steroid, sedatif	- Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan sistem saraf pusat. - Mengukur kesadaran dan kemampuan berespon pada rangsangan. - Mengetahui adanya gangguan sejak dini - Posisi yang benar meminimalkan gangguan perfusi jaringan. - Sebagai indikator dari cairan tubuh yang terintegrasi dengan pefusi jaringan - Petunjuk non verbal mengindikasikan adanya peningkatan tekanan intra kranial. - Uangkapan keluarga dapat menyenangkan pasien mempunyai efek relaksasi. - Analgetik dapat menghilangkan nyeri, steroid dapat menurunkan inflamasi, sedatif dapat mengendalikan kegelisahan.
2	Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler, kerusakan persepsi atau kognitif.	Respiratory status : Airway patency -   Pola pernafasan normal/efektif -   Bebas sianosi -   GDA dalam batas normal.	Air Management : -    Monitor frekuensi, irama, kedalaman pernafasan, catat ketidakteraturan pernafasan -    Anjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar. -    Auskutlasi suara nafas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara-suara tambahan yang tidak normal. -    Kolaborasi pemeriksaan analisa gas darah -    Kolaborasi pemberian oksigen	-    Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal (umumnya mengikuti cedera otak), pernafasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis. -    Mencegah / menurunkan ateletaksis. -    Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan nafas yang membahayakan oksigenasi serebral dan/atau menanda-kan terjadinya infeksi paru (umumnya merupakan komplikasi dari cedera kepala). -    Menentukan kecukupan pernafasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. -    Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia.
3	Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, prosedur invasif.	§ Immune Status § Risk control -    Tidak terdapat tanda-tanda infeksi -    Jumlah leukosit dalam batas normal	Infection control : -    Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan teknik cuci tangan yang baik. -    Obervasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi (infus dan sebagainya). -    Monitor suhu tubuh secara teratur -    Observasi warna/kejernihan urine, catat adanya bau busuk (yang tidak enak). -    Kolaborasi untuk pemberian antibiotik sesuai indikasi	-    Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial. -    Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya. -    Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. -    Sebagai indikator dari perkembangan infeksi pada saluran kemih yang memerlukan tindakan dengan segera. -    Terapi profilaksik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma (perlukaan, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.
4	Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik (penurunan tingkat kesadaran).	Self care : Activity of Dailing Living Kriteri hasil : -   Perawatan diri dapat terpenuhi dan dilakukan secara mandiri.	Self care assistance : ADLs -    Identifikasi  kebutuhan akan kebersihan diri (badan, rambut, kuku dan gosok gigi) -    Berikan bantuan sesuai kebutuhan. -    Perhatikan adanya tanda-tanda non verbal yang fisiologis.	-    Sesuai dengan perkembangan penyakit, kebutuhan akan kebersihan dasar mungkin dilupakan. -    Meningkatkan kepercayaan dan melatih kemandirian. -    Kehilangan sensori dan penurunan fungsi bahasa mungkin menyebabkan pasien mengungkapkan kebutuhan perawatan diri dengan cara non verbal.