LAPORAN PENDAHULUAN “HIPERTENSI EMERGENCY”

LAPORAN PENDAHULUAN

“HIPERTENSI EMERGENCY”

1.      Definisi

Tekanan darah tinggi atau hipertensi adalah kondisi medis di mana terjadi peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam jangka waktu lama). Penderita yang mempunyai sekurang-kurangnya tiga bacaan tekanan darah yang peningkatan tekanan darah sistolik lebih besar atau sama dengan 140 mmHg dan peningkatan diastolik lebih besar atau sama dengan 90 mmHg melebihi 140/90 mmHg, saat istirahat diperkirakan mempunyai keadaan darah tinggi (Wikipedia, 2010).

Hipertensi  adalah suatu keadaan dimana tekanan darah meningkat melebihi batas normal. Penyebab tekanan darah meningkat adalah peningkatan kecepatan denyut jantung, peningkatan resistensi (tahanan) dari pembuluh darah tepi dan peningkatan volume aliran darah darah (Hani, 2010)

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung atau pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan pembuluh darah. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), memberikan batasan tekanan darah normal adalah 140/90 mmHg dan tekanan darah sama atau diatas 160/95 dinyatakan sebagai hipertensi. Setiap usia dan jenis kelamin memilki batasan masing – masing :

a.    Pada pria usia < 45 tahun, dinyatakan menderita hipertensi bila tekanan darah waktu berbaring > 130/90 mmHg.

b.    Pada pria usia > 45 tahun, dinyatakan hipertensi bila tekan darahnya > 145/90 mmHg

c.    Pada wanita tekanan darah > 160/90 mmHg, dinyatakan hipertensi

(Sumber : Dewi dan Familia, 2010 : 18).

Hipertensi darurat (emergency hypertension) : kenaikan tekanan darah mendadak (sistolik  ≥180 mm Hg dan / atau diastolik ≥120 mm Hg) dengan kerusakan organ target yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan menit sampai jam. Tekanan darah yang sangat tinggi dan terdapat kerusakan organ, sehingga tekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam menit atau jam) agar dapat membatasi kerusakan yang terjadi. Tingginya tekanan darah untuk dapat dikategorikan sebagai hipertensi darurat tidaklah mutlak, namun kebanyakan referensi di Indonesia memakan patokan >220/140.

2.      Jenis Hipertensi

Dikenal juga keadaan yang disebut krisis hipertensi. Keadaan ini terbagi 2 jenis :

a)      Hipertensi emergensi, merupakan hipertensi gawat darurat, takanan darah melebihi 180/120 mmHg disertai salah satu ancaman gangguan fungsi organ, seperti otak, jantung, paru, dan eklamsia atau lebih rendah dari 180/120mmHg, tetapi dengan salah satu gejala gangguan organ atas yang sudah nyata timbul.

b)      Hipertensi urgensi : tekanan darah sangat tinggi (> 180/120mmHg) tetapi belum ada gejala seperti diatas. TD tidak harus diturunkan dalam hitungan menit, tetapi dalam hitungan jam bahkan hitungan hari dengan obat oral.

Sementara itu, hipertensi dibagi menjadi 2 jenis berdasarkan penyebabnya :

a)      Hipertensi Primer adalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya (hipertensi essensial). Hal ini ditandai dengan peningkatan kerja jantung akibat penyempitan pembuluh darah tepi. Sebagian besar (90 – 95%) penderita termasuk hipertensi primer. Hipertensi primer juga didapat terjadi karena adanya faktor keturunan, usia dan jenis kelamin.

b)      Hipertensi sekunder merupakan hipertensi yang disebabkan oleh penyakit sistemik lainnya, misalnya seperti kelainan hormon, penyempitan pembuluh darah utama ginjal, dan penyakit sistemik lainnya (Dewi dan Familia, 2010 : 22). Sekitar 5 – 10% penderita hipertensi sekunder disebabkan oleh penyakit ginjal dan sekitar 1 – 2% disebabkan oleh kelainan hormonal atau pemakaian obat tertentu misalnya pil KB (Elsanti, 2009 : 114 ).

3.      Klasifikasi Hipertensi

Table 1. Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa

Kategori	Tekanan Darah Sistolik	Tekanan Darah Diastolik
Normal	Dibawah 130 mmHg	Dibawah 85 mmHg
Normal tinggi	130-139 mmHg	85-89 mmHg
Stadium 1 (Hipertensi ringan)	140-159 mmHg	90-99 mmHg
Stadium 2 (Hipertensi sedang)	160-179 mmHg	100-109 mmHg
Stadium 3 (Hipertensi berat)	180-209 mmHg	110-119 mmHg
Stadium 4 (Hipertensi maligna)	210 mmHg atau lebih	120  Hg atau lebih

Penderita hipertensi yang tidak terkontrol sewaktu - waktu bisa jatuh kedalam keadaan gawat darurat. Diperkirakan sekitar 1-8% penderita hipertensi berlanjut menjadi “Krisis Hipertensi”, dan banyak terjadi pada usia sekitar 30-70 tahun. Tetapi krisis hipertensi jarang ditemukan pada penderita dengan tekanan darah normal tanpa penyebab sebelumnya. Pengobatan yang baik dan teratur dapat mencegah insiden krisis hipertensi menjadi kurang dari 1 %.

4.      Etiologi

Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat pada kerusakan organ target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi organ target pada hipertensi emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat mengakibatkan hipertensi ensefalopati, infark serebral, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan infark miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut, diseksi aorta; dan sistem organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia, dan anemia hemolitik mikroangiopatik.

Faktor Resiko Krisis Hipertensi

1.      Penderita hipertensi tidak minum obat atau tidak  teratur minum obat.

2.      Kehamilan

3.      Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal.

4.      Pengguna NAPZA

5.      Penderita dengan rangsangan simpatis tinggi. (luka bakar, trauma kepala, penyakit vaskular/ kolagen)

5.      Manifestasi Klinis

Gambaran klinis krisis hipertensi umumnya adalah gejala organ target yang terganggu, diantaranya nyeri dada dan sesak nafas pada gangguan jantung dan diseksi aorta; mata kabur dan edema papilla mata; sakit kepala hebat, gangguan kesadaran dan lateralisasi pada gangguan otak; gagal ginjal akut pada gangguan ginjal; di samping sakit kepala dan nyeri tengkuk pada kenaikan tekanan darah umumnya.

 Gambaran klinik hipertensi darurat dapat dilihat pada table 2.

Tabel 2. Gambaran Klinik Hipertensi Darurat 5
Tekanan darah	Funduskopi	Status neurologi	Jantung	Ginjal	Gastrointestinal
> 220/140 mmHg	Perdarahan, eksudat, edema papilla	Sakit kepala, kacau, gangguan kesadaran, kejang.	Denyut jelas, membesar, dekompensasi, oliguria	Uremia, proteinuria	Mual, muntah

Table 3. Hipertensi Emergensi (darurat)

Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari tingkatan TD aktual, tapi juga dari tingginya TD sebelumnya, cepatnya kenaikan TD, bangsa, seks dan usia penderita. Penderita hipertensi kronis dapat mentolelir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi, sebagai contoh : pada penderita hipertensi kronis, jarang terjadi hipertensi ensefalopati, gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik > 140 mmHg. Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba, dapat timbul hipertensi ensefalopati demikian juga pada eklampsi, hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD 160/110 mmHg.

6.      Patofisiologi

Bentuk manapun dari hipertensi yang menetap, baik primer maupun sekunder, dapat dengan mendadak mengalami percepatan kenaikan dengan tekanan diastolik meningkat cepat sampai di atas 130 mmHg dan menetap lebih dari 6 jam. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis arterial yang lama dan tersebar luas, serta hiperplasi intima arterial interlobuler nefron-nefron. Perubahan patologis jelas terjadi terutama pada retina, otak dan ginjal. Pada retina akan timbul perubahan eksudat, perdarahan dan udem papil. Gejala retinopati dapat mendahului penemuan klinis kelainan ginjal dan merupakan gejala paling terpercaya dari hipertensi maligna.

Otak mempunyai suatu mekanisme otoregulasi terhadap kenaikan ataupun penurunan tekanan darah. Batas perubahan pada orang normal adalah sekitar 60-160 mmHg. Apabila tekanan darah melampaui tonus pembuluh darah sehingga tidak mampu lagi menahan kenaikan tekanan darah maka akan terjadi udem otak. Tekanan diastolik yang sangat tinggi memungkinkan pecahnya pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan kerusakan otak yang irreversible.

Pada jantung kenaikan tekanan darah yang cepat dan tinggi akan menyebabkan kenaikan after load, sehingga terjadi payah jantung. Sedangkan pada hipertensi kronis hal ini akan terjadi lebih lambat karena ada mekanisme adaptasi. Penderita feokromositoma dengan krisis hipertensi akan terjadi pengeluaran norefinefrin yang menetap atau berkala.

Gambar 1. Skema Patofisiologi Hipertensi Emergensi

Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg – 160 mmHg, sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP diantara 60 – 120 mmHg. Pada keadaan hiper kapnia, autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulnya oedema otak. Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa cara:

a)      Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap detiknya.

b)      Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu darah pada setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit daripada biasanya dan menyebabkan naiknya tekanan. Inilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana dinding arterinya telah menebal dan kaku karena arteriosklerosis. Dengan cara yang sama, tekanan darah juga meningkat pada saat terjadi vasokonstriksi, yaitu jika arteri kecil (arteriola) untuk sementara waktu mengkerut karena perangsangan saraf atau hormon di dalam darah.

c)      Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Hal ini terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang sejumlah garam dan air dari dalam tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga meningkat. Sebaliknya, jika aktivitas memompa jantung berkurang, arteri mengalami pelebaran, dan banyak cairan keluar dari sirkulasi maka tekanan darah akan menurun.

Pathway :

Kelebihan volume cairan

Jenis kelamin

umur

Gaya hidup

obesitas

hipertensi

Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah

vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

otak

ginjal

Pembuluh darah

Retina

Nyeri kepala

Gangguan pola tidur

Suplai O2 otak menurun

sinkop

Gangguan perfusi jaringan

Vasokonstriksi pembuluh darah ginjal

Blood flow munurun

Respon RAA

Rangsang aldosteron

Retensi Na

edema

sistemik

vasokonstriksi

Afterload meningkat

Penurunan curah jantung

Fatique

Intoleransi aktifitas

koroner

Iskemi miocard

Nyeri dada

Spasme arteriole

diplopia

Resti injuri

Resistensi pembuluh darah otak

Elastisitas     , arteriosklerosis

7.      Penatalaksanaan Hipertensi emergency

Tujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah menurunkan tekanan darah secepat dan seaman mungkin yang disesuaikan dengan keadaan klinis penderita. Pengobatan biasanya diberikan secara parenteral dan memerlukan pemantauan yang ketat terhadap penurunan tekanan darah untuk menghindari keadaan yang merugikan atau munculnya masalah baru.

Obat yang ideal untuk keadaan ini adalah obat yang mempunyai sifat bekerja cepat, mempunyai jangka waktu kerja yang pendek, menurunkan tekanan darah dengan cara yang dapat diperhitungkan sebelumnya, mempunyai efek yang tidak tergantung kepada sikap tubuh dan efek samping minimal.

Penurunan tekanan darah harus dilakukan dengan segera namun tidak terburu-buru. Penurunan  tekanan darah yang terburu-buru dapat menyebabkan iskemik pada otak dan ginjal. Tekanan darah harus dikurangi 25% dalam waktu 1 menit sampai 2 jam dan diturunkan lagi ke 160/100 dalam 2 sampai 6 jam. Medikasi yang diberikan sebaiknya per parenteral (Infus drip, BUKAN INJEKSI). Obat yang cukup sering digunakan adalah Nitroprusid IV dengan dosis 0,25 ug/kg/menit. Bila tidak ada, pengobatan oral dapat diberikan sambil merujuk penderita ke Rumah Sakit. Pengobatan oral yang dapat diberikan meliputi Nifedipinde 5-10 mg, Captorpil 12,5-25 mg, Clonidin 75-100 ug, Propanolol 10-40 mg. Penderita harus dirawat inap.

Tabel 4: Algoritma untuk Evaluasi Krisis Hipertensi ^3,5

Parameter	Hipertensi Mendesak		Hipertensi Darurat
	Biasa	Mendesak
Tekanan darah (mmHg)	> 180/110	> 180/110	> 220/140
Gejala	Sakit kepala, kecemasan; sering  kali tanpa gejala	Sakit kepala hebat, sesak napas	Sesak napas, nyeri dada, nokturia, dysarthria, kelemahan, kesadaran menurun
Pemeriksaan	Tidak ada kerusakan organ target, tidak ada penyakit kardiovaskular	Kerusakan organ target; muncul klinis penyakit kardiovaskuler, stabil	Ensefalopati, edema paru, insufisiensi ginjal, iskemia jantung
Terapi	Awasi 1-3 jam; memulai/teruskan obat oral, naikkan  dosis	Awasi 3-6 jam; obat oral berjangka kerja pendek	Pasang jalur IV, periksa laboratorium standar, terapi obat IV
Rencana	Periksa ulang dalam 3 hari	Periksa ulang dalam 24 jam	Rawat ruangan/ICU

Adapun obat hipertensi oral yang dapat dipakai untuk hipertensi mendesak (urgency) dapat dilihat pada tabel 5.

Tabel 5: Obat hipertensi oral ^3,5

Obat	Dosis	Efek / Lama Kerja	Perhatian khusus
Captopril	12,5 - 25 mg PO; ulangi per 30 min ; SL, 25 mg	15-30 min/6-8 jam ;              SL 10-20 min/2-6 jam	Hipotensi, gagal ginjal, stenosis arteri renalis
Clonidine	PO 75 - 150 ug, ulangi per jam	30-60 min/8-16 jam	Hipotensi, mengantuk, mulut kering
Propanolol	10 - 40 mg PO; ulangi setiap 30 min	15-30 min/3-6 jam	Bronkokonstriksi, blok jantung, hipotensi ortostatik
Nifedipine	5 - 10  mg PO; ulangi setiap 15 menit	5 -15 min/4-6 jam	Takikardi, hipotensi, gangguan koroner

SL, Sublingual. PO, Peroral

Sedangkan untuk hipertensi darurat (emergency) lebih dianjurkan untuk pemakaian parenteral, daftar obat hipertensi parenteral yang dapat dipakai dapat dilihat pada tabel 6.

Tabel 6: Obat hipertensi parenteral ^3,5

Obat	Dosis	Efek / Lama Kerja	Perhatian khusus
Sodium nitroprusside	0,25-10 mg / kg / menit sebagai infus IV	langsung/2-3 menit setelah infus	Mual, muntah, penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan keracunan tiosianat, methemoglobinemia, asidosis, keracunan sianida. Selang infus lapis perak
Nitrogliserin	500-100 mg sebagai infus IV	2-5 min /5-10 min	Sakit kepala, takikardia, muntah, , methemoglobinemia; membutuhkan sistem pengiriman khusus karena obat mengikat pipa PVC
Nicardipine	5-15 mg / jam sebagai infus IV	1-5 min/15-30 min	Takikardi, mual, muntah, sakit kepala, peningkatan tekanan intrakranial; hipotensi
Klonidin	150 ug, 6 amp per 250 cc Glukosa 5% mikrodrip	30-60 min/ 24 jam	Ensepalopati dengan gangguan koroner
Diltiazem	5-15 ug/kg/menit sebagi infus IV	1-5 min/ 15- 30 min	Takikardi, mual, muntah, sakit kepala, peningkatan tekanan intrakranial; hipotensi

Pada hipertensi darurat (emergency) dengan komplikasi seperti hipertensi emergensi dengan penyakit payah jantung, maka memerlukan pemilihan obat yang tepat sehingga tidak memperparah keadaannya. Pemilihan obat untuk hipertensi dengan komplikasi dapat dilihat pada tabel 7.

Tabel 7: Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi ^2,5

Komplikasi	Obat Pilihan	Target Tekanan Darah
Diseksi aorta	Nitroprusside + esmolol	SBP 110-120 sesegera mungkin
AMI, iskemia	Nitrogliserin, nitroprusside, nicardipine	Sekunder untuk bantuan iskemia
Edema paru	Nitroprusside, nitrogliserin, labetalol	10% -15% dalam 1-2 jam
Gangguan Ginjal	Fenoldopam, nitroprusside, labetalol	20% -25% dalam 2-3 jam
Kelebihan katekolamin	Phentolamine, labetalol	10% -15% dalam 1-2 jam
Hipertensi ensefalopati	Nitroprusside	20% -25% dalam 2-3 jam
Subarachnoid hemorrhage	Nitroprusside, nimodipine, nicardipine	20% -25% dalam 2-3 jam
Stroke Iskemik	Nicardipine	0% -20% dalam 6-12 jam

AMI, infark miokard akut; SBP, tekanan sistolik bood.

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi

Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi. Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita dirawat diruangan intensive care unit, ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti hipertensi intravena ( IV ).

1.      Sodium Nitroprusside : merupakan vasodelator direkuat baik arterial maupun venous. Secara i. V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu : 1 – 2 dosis 1 – 6 ug / kg / menit. Efek samping : mual, muntah, keringat, foto sensitif, hipotensi.

2.      Nitroglycerini : merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena. Onset of action 2 – 5 menit, duration of action 3 – 5 menit.  Dosis : 5 – 100 ug / menit, secara infus i. V.  Efek samping : sakit kepala, mual, muntah, hipotensi.

3.      Diazolxide : merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i. V bolus. Onset of action 1 – 2 menit, efek puncak pada 3 – 5 menit, duration of action 4 – 12 jam.  Dosis permulaan : 50 mg bolus, dapat diulang dengan 25 – 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan.  Efek samping : hipotensi dan shock, mual, muntah, distensi abdomen, hiperuricemia, aritmia, dll.

4.      Hydralazine : merupakan vasodilator direk arteri.  Onset of action : oral 0,5 – 1 jam, i.v : 10 – 20 menit duration of action : 6 – 12 jam.  Dosis : 10 – 20 mg i.v bolus : 10 – 40 mg i.m  Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular.  Efeksamping : refleks takhikardi, meningkatkan stroke volume dan cardiac out put, eksaserbasi angina, MCI akut dll.

5.      Enalapriat : merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor. Onsep on action 15 – 60 menit. Dosis 0,625 – 1,25 mg tiap 6 jam i.v.

6.      Phentolamine ( regitine ) : termasuk golongan alpha andrenergic blockers. Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin.  Dosis 5 – 20 mg secar i.v bolus atau i.m.  Onset of action 11 – 2 menit, duration of action 3 – 10 menit.

7.      Trimethaphan camsylate : termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis.  Dosis : 1 – 4 mg / menit secara infus i.v.  Onset of action : 1 – 5 menit.  Duration of action : 10 menit.  Efek samping : opstipasi, ileus, retensia urine, respiratori arrest, glaukoma, hipotensi, mulut kering.

8.      Labetalol : termasuk golongan beta dan alpha blocking agent.  Dosis : 20 – 80 mg secara i.v. bolus setiap 10 menit ; 2 mg / menit secara infus i.v.  Onset of action 5 – 10 menit  Efek samping : hipotensi orthostatik, somnolen, hoyong, sakit kepala, bradikardi, dll.  Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam, duration of action 10 jam dan efek samping hipotensi, respons unpredictable dan komplikasi lebih sering dijumpai.

9.      Methyldopa : termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem syaraf simpatis. Dosis : 250 – 500 mg secara infus i.v / 6 jam.  Onset of action : 30 – 60 menit, duration of action kira-kira 12 jam.  Efek samping : Coombs test ( + ) demam, gangguan gastrointestino, with drawal sindrome dll. Karena onset of actionnya bisa takterduga dan kasiatnya tidak konsisten, obat ini kurang disukai untuk terapi awal.

10.  Clonidine : termasuk golongan alpha agonist sentral.  Dosis : 0,15 mg i.v pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5% atau i.m.150 ug dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis.  Onset of action 5 –10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam.  Efek samping : rasa ngantuk, sedasi, hoyong, mulut kering, rasa sakit pada parotis. Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat.

Pengobatan khusus krisis hipertensi

1.      Ensefalopati Hipertensi

Pada Ensefalofati hipertensi biasanya ada keluhan serebral. Bisa terjadi dari hipertensi esensial atau hipertensi maligna, feokromositoma dan eklamsia. Biasanya tekanan darah naik dengan cepat, dengan keluhan : nyeri kepala, mual-muntah, bingung dan gejala saraf fokal (nistagmus, gangguan penglihatan, babinsky positif, reflek asimetris, dan parese terbatas) melanjut menjadi stupor, koma, kejang-kejang dan akhirnya meninggal. Obat yang dianjurkan : Natrium Nitroprusid, Diazoxide dan Trimetapan.

2.      Gagal Jantung Kiri Akut

Biasanya terjadi pada penderita hipertensi sedang atau berat, sebagai akibat dari bertambahnya beban pada ventrikel kiri. Udem paru akut akan membaik bila tensi telah terkontrol.

Obat pilihan : Trimetapan dan Natrium nitroprusid. Pemberian Diuretik IV akan mempercepat perbaikan

3.    Feokromositoma

Katekolamin dalam jumlah berlebihan yang dikeluarkan oleh tumor akan berakibat kenaikan tekanan darah. Gejala biasanya timbul mendadak : nyeri kepala, palpitasi, keringat banyak dan tremor. Obat pilihan : Pentolamin 5-10 mg IV.

4.      Deseksi Aorta Anerisma Akut

Awalnya terjadi robekan tunika intima, sehingga timbul hematom yang meluas. Bila terjadi ruptur maka akan terjadi kematian. Gejala yang timbul biasanya adalah nyeri dada tidaj khas yang menjalar ke punggung perut dan anggota bawah. Auskultasi : didapatkan bising kelainan katup aorta atau cabangnya dan perbedaan tekanan darah pada kedua lengan. Pengobatan dengan pembedahan, dimana sebelumnya tekanan darah diturunkan terlebih dulu dengan obat pilihan : Trimetapan atau Sodium Nitroprusid.

6.      Toksemia Gravidarum

Gejala yang muncul adalah kejang-kejang dan kebingungan. Obat pilihan : Hidralazin kemudian dilanjutkan dengan klonidin.

7.      Perdarahan Intrakranial

Pengobatan hipertensi pada kasus ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena penurunan tekanan yang cepat dapat menghilangkan spasme pembuluh darah disekitar tempat perdarahan, yang justru akan menambah perdarahan. Penurunan tekanan darah dilakukan sebanyak 10-15 % atau diastolik dipertahankan sekitar 110-120 mmHg Obat pilihan : Trimetapan atau Hidralazin.

                                                                                    (Sumber : Dewi dan Familia, 2010 : 100).

8.      Pemeriksaan penunjang

a)    Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh

b)    Pemeriksaan retina

c)    Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti ginjal dan jantung

d)   EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri

e)    Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa

f)    Pemeriksaan : renogram, pielogram intravena arteriogram renal, pemeriksaan fungsi ginjal terpisah dan penentuan kadar urin.

g)   Foto dada dan CT scan

9.      Komplikasi

Hipertensi merupakan faktor resiko utama untuk terjadinya penyakit jantung, gagal jantung kongesif, stroke, gangguan penglihatan dan penyakit ginjal. Tekanan darah yang tinggi umumnya meningkatkan resiko terjadinya komplikasi tersebut. Hipertensi yang tidak diobati akan mempengaruhi semua sistem organ dan akhirnya memperpendek harapan hidup sebesar 10-20 tahun.

Mortalitas pada pasien hipertensi lebih cepat apabila penyakitnya tidak terkontrol dan telah menimbulkan komplikasi ke beberapa organ vital. Sebab kematian yang sering terjadi adalah penyakit jantung dengan atau tanpa disertai stroke dan gagal ginjal.

Dengan pendekatan sistem organ dapat diketahui komplikasi yang mungkin terjadi akibat hipertensi. Komplikasi yang terjadi pada hipertensi ringan dan sedang mengenai mata, ginjal, jantung dan otak. Pada mata berupa perdarahan retina, gangguan penglihatan sampai dengan kebutaan. Gagal jantung merupakan kelainan yang sering ditemukan pada hipertensi berat selain kelainan koroner dan miokard. Pada otak sering terjadi perdarahan yang disebabkan oleh pecahnya mikroaneurisma yang dapat mengakibakan kematian. Kelainan lain yang dapat terjadi adalah proses tromboemboli dan serangan iskemia otak sementara (Transient Ischemic Attack/TIA). Gagal ginjal sering dijumpai sebagai komplikasi hipertensi yang lama dan pada proses akut seperti pada hipertensi maligna. Risiko penyakit kardiovaskuler pada pasien hipertensi ditentukan tidak hanya tingginya tekanan darah tetapi juga telah atau belum adanya kerusakan organ target serta faktor risiko lain seperti merokok, dislipidemia dan diabetes melitus. (Tekanan darah sistolik melebihi 140 mmHg pada individu berusia lebih dari 50 tahun, merupakan faktor resiko kardiovaskular yang penting. Selain itu dimulai dari tekanan darah 115/75 mmHg, kenaikan setiap 20/10 mmHg meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler sebanyak dua kali (Anggraini, Waren, et. al, 2009).

10.  Diagnosis

Diagnosis hipertensi emergensi harus ditegakkan sedini mungkin, karena hasil terapi tergantung kepada tindakan yang cepat dan tepat. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan yang menyeluruh walaupun dengan data-data yang minimal kita sudah dapat mendiagnosis suatu krisis hipertensi.

Anamnesis

Sewaktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat. Hal yang penting ditanyakan :

a.       Riwayat hipertensi, lama dan beratnya.

b.      Obat anti hipertensi yang digunakan dan kepatuhannya.

c.       Usia, sering pada usia 30 – 70 tahun.

d.       Gejala sistem syaraf ( sakit kepala, pusing, perubahan mental, ansietas ).

e.       Gejala sistem ginjal ( gross hematuri, jumlah urine berkurang )

f.       Gejala sistem kardiovascular ( adanya payah jantung, kongestif dan oedem paru, nyeri dada ).

g.      Riwayat penyakit glomerulonefrosis, pyelonefritis.

h.      Riwayat kehamilan, tanda- tanda  eklampsi.

11.  PENGKAJIAN

Krisis Hipertensi (KH) biasanya secara klinis mudah dilihat tanda dan gejalanya.

Tanda dan Gejala

Tanda umum adalah:

1. Sakit kepala hebat
2. nyeri dada
3. pingsan
4. tachikardia > 100/menit
5. tachipnoe > 20/menit
6. Muka pucat

Tanda Ancaman Kehidupan

Gejala KH:

1. Sakit Kepala Hebat
2. nyeri dada
3. peningkatan tekanan vena
4. shock / Pingsan

Pengkajian

Pengkajian dengan pendekatan ABCD.

Airway

1. yakinkan kepatenan jalan napas
2. berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)
3. jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU

Breathing

1. kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, untuk mempertahankan saturasi >92%.
2. Berikan oksigen dengan aliran tinggi melalui non re-breath mask.
3. Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan menggunakan bag-valve-mask ventilation
4. Lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan PaCO2
5. Kaji jumlah pernapasan / Auskultasi pernapasan
6. Lakukan pemeriksan system pernapasan
7. Dengarkan adanya bunyi krakles / Mengi yang mengindikasikan kongesti paru

Circulation

1. Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan suara gallop
2. Kaji peningkatan JVP
3. Monitoring tekanan darah
4. Pemeriksaan EKG mungkin menunjukan:
1. Sinus tachikardi
2. Adanya Suara terdengar jelas pada S4 dan S3
3. right bundle branch block (RBBB)
4. right axis deviation (RAD)
5. Lakukan IV akses dekstrose 5%
6. Pasang Kateter
7. Lakukan pemeriksaan darah lengkap
8. Jika ada kemungkina KP berikan Nifedipin Sublingual
9. Jika pasien mengalami Syok berikan secara bolus Diazoksid,Nitroprusid

Disability

a. kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU

b. penurunan kesadaran menunjukan tanda awal pasien masuk kondisi ekstrim dan membutuhkan pertolongan medis segera dan membutuhkan perawatan di ICU.

Exposure

1. selalu mengkaji dengan menggunakan test kemungkinan KP
2. jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik lainnya.
3. Jangan lupa pemeriksaan untuk tanda gagal jantung kronik

a.       Aktivitas / istirahat

Gejala :

·         Kelemahan

·         Letih

·         Napas pendek

·         Gaya hidup monoton

Tanda :

·         Frekuensi jantung meningkat

·         Perubahan irama jantung

·         Takipnea

b.      Sirkulasi

Gejala  :           Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner /   katup, penyakit serebrovaskuler

Tanda :

·         Kenaikan TD

·         Nadi : denyutan jelas

·         Frekuensi / irama : takikardia, berbagai disritmia

·         Bunyi jantung : murmur

·         Distensi vena jugularis

·         Ekstermitas

Perubahan warna kulit, suhu dingin( vasokontriksi perifer ),  pengisian kapiler mungkin lambat

c.       Integritas Ego

Gejala  : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, marah, faktor stress multiple ( hubungsn, keuangan, pekerjaan ).

Tanda :

·         Letupan suasana hati

·         Gelisah

·         Penyempitan kontinue perhatian

·         Tangisan yang meledak

·         otot muka tegang ( khususnya sekitar mata )

·         Peningkatan pola bicara

d.      Eliminasi

Gejala  :           Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu ( infeksi, obstruksi,  riwayat penyakit ginjal )

e.       Makanan / Cairan.

Gejala :

·         Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak dan kolesterol.

·         Mual

·         Muntah

·         Riwayat penggunaan diuretic

Tanda :

·         BB normal atau obesitas

·         Edema

·         Kongesti vena

·          Peningkatan JVP

·         Glikosuria

f.       Neurosensori

Gejala :

·         Keluhan pusing / pening, sakit kepala

·         Episode kebas

·         Kelemahan pada satu sisi tubuh

·         Gangguan penglihatan ( penglihatan kabur, diplopia )

·         Episode epistaksis

Tanda :

·         Perubahan orientasi, pola nafas, isi bicara, afek, proses pikir atau memori ( ingatan )

·         Respon motorik : penurunan kekuatan genggaman

·         Perubahan retinal optic

g.      Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala :

·         nyeri hilang timbul pada tungkai

·          sakit kepala oksipital berat

·         nyeri abdomen

h.      Pernapasan

Gejala :

·         Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas

·         Takipnea

·         Ortopnea

·         Dispnea nocturnal proksimal

·         Batuk dengan atau tanpa sputum

·         Riwayat merokok

Tanda :

·         Distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan

·         Bunyi napas tambahan ( krekles, mengi )

·         Sianosis

i.        Keamanan

Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan

Tanda : Episode parestesia unilateral transien

j.        Pembelajaran / Penyuluhan

Gejala :

·         Factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM , penyakit serebrovaskuler, ginjal

·         Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon lain

·         Penggunaan obat / alcohol

12.  DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular

Tujuan : Tidak terjadi penurunan curah jantung setelah dilakukan tindakan    keperawatan selama 3 x 24 jam.

Kriteria hasil :

·         Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD

·         Mempertahankan TD dalam rentang yang dapat diterima

·         Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil

 Intervensi :

a.       Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang tepat

b.      Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer

c.       Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas

d.      Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler

e.       Catat edema umum

f.       Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas, batasi jumlah pengunjung.

g.      Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditempat tidur/kursi

h.       Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan

i.        Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan punggung dan leher, meninggikan kepala tempat tidur.

j.        Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan

k.      Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah

l.        Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi

m.    Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi

n.      Diuretik Tiazid misalnya klorotiazid ( Diuril ), hidroklorotiazid ( esidrix, hidrodiuril ), bendroflumentiazid ( Naturetin )

o.      Diuretic Loop misalnya Furosemid ( Lasix ), asam etakrinic ( Edecrin ), Bumetanic ( Burmex )

p.      Diuretik hemat kalium misalnay spironolakton ( aldactone ), triamterene ( Dyrenium ), amilioride ( midamor )

q.       Inhibitor simpatis misalnya propanolol ( inderal ), metoprolol ( lopressor ), Atenolol ( tenormin ), nadolol ( Corgard ), metildopa ( aldomet ), reserpine ( Serpasil ), klonidin ( catapres )

r.        Vasodilator misalnya minoksidil ( loniten ), hidralasin ( apresolin ), bloker saluran kalsium ( nivedipin, verapamil )

s.       Anti adrenergik misalnya minipres, tetazosin ( hytrin )

t.        Bloker nuron adrenergik misalnya guanadrel ( hyloree ), quanetidin ( Ismelin ), reserpin ( Serpasil )

u.      Inhibitor adrenergik yang bekerja secara sentral misalnya klonidin ( catapres ), guanabenz ( wytension ), metildopa ( aldomet )

v.      Vasodilator kerja langsung misalnya hidralazin ( apresolin ), minoksidil, loniten

w.    Vasodilator oral yang bekerja secara langsung misalnya diazoksid ( hyperstat ), nitroprusid ( nipride, nitropess )

x.      Bloker ganglion misalnya guanetidin ( ismelin ), trimetapan ( arfonad ), ACE inhibitor ( captopril, captoten )

2.      Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral

Tujuan : Nyeri atau sakit kepala hilang atau berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

Kriteria hasil :

·         Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala

·         Pasien tampak nyaman

·         TTV dalam batas normal

Intervensi :

a.       Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan

b.      Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan

c.       Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan

d.      Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin

e.       Beri tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala seperti kompres dingin pada dahi, pijat punggung dan leher, posisi nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi dan distraksi

f.       Hilangkan / minimalkan vasokonstriksi yang dapat meningkatkan sakit kepala misalnya mengejan saat BAB, batuk panjang, membungkuk

g.      Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : analgesik, antiansietas (lorazepam, ativan, diazepam, valium )

3.      Resiko perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan adanya tahanan pembuluh darah 

Tujuan : Tidak terjadi perubahan perfusi jaringan : serebral, ginjal, jantung setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam.

Kriteria hasil :

·         Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal.

·         Haluaran urin 30 ml/ menit

·         Tanda-tanda vital stabil

Intervensi :

a.       Pertahankan tirah baring

b.      Tinggikan kepala tempat tidur

c.       Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk dengan pemantau tekanan arteri jika tersedia

d.      Ambulasi sesuai kemampuan; hindari kelelahan

e.       Amati adanya hipotensi mendadak

f.       Ukur masukan dan pengeluaran

g.      Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai program

h.      Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai program

4.      Intoleransi aktifitas berhubungan penurunan cardiac output

Tujuan : Tidak terjadi intoleransi aktifitas setelah dilakukan tindakan keperawatan  selama 2 x 24 jam

Kriteria hasil :

·         Meningkatkan energi untuk melakukan aktifitas sehari – hari

·         Menunjukkan penurunan gejala – gejala intoleransi aktifitas

Intervensi :

a.       Berikan dorongan untuk aktifitas / perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan

b.      Instruksikan pasien tentang penghematan energy

c.       Kaji respon pasien terhadap aktifitas

d.      Monitor adanya diaforesis, pusing

e.       Observasi TTV tiap 4 jam

f.       Berikan jarak waktu pengobatan dan prosedur untuk memungkinkan waktu istirahat yang tidak terganggu, berikan waktu istirahat sepanjang siang atau sore

5.      Gangguan pola tidur berhubungan adanya nyeri kepala

Tujuan : Tidak terjadi gangguan pola tidur setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

Kriteria hasil :

·         Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat 6 – 8 jam per hari

·         Tampak dapat istirahat dengan cukup

·         TTV dalam batas normal

 Intervensi :

a.       Ciptakan suasana lingkungan yang tenang dan nyaman

b.      Beri kesempatan klien untuk istirahat / tidur

c.       Evaluasi tingkat stress

d.      Monitor keluhan nyeri kepala

e.       Lengkapi jadwal tidur secara teratur

f.       Berikan makanan kecil sore hari dan / susu hangat

g.      Lakukan masase punggung

h.      Putarkan musik yang lembut

i.        Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi

6.      Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan adanya kelemahan fisik

Tujuan : Perawatan diri klien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam.

Kriteria hasil :

·         Mampu melakukan aktifitas perawatan diri sesuai kemampuan

·         Dapat mendemonstrasikan tehnik untuk memenuhi kebutuhan    perawatan diri

Intervensi :

a.       Kaji kemampuan klien untuk melakukan kebutuhan perawatan diri

b.      Beri pasien waktu untuk mengerjakan tugas

c.       Bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

d.      Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan klien / atas keberhasilannya

7.      Kecemasan berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi yang diderita klien

Tujuan: Kecemasan hilang atau berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam.

Kriteria hasil :

·         Klien mengatakan sudah tidak cemas lagi / cemas berkurang

·         Ekspresi wajah rileks

·         TTV dalam batas normal

Intervensi :

a.       Kaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi perilaku misalnya kemampuan menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan berpartisipasi dalam rencana pengobatan

b.      Catat laporan gangguan tidur, peningkatan keletihan, kerusakan konsentrasi, peka rangsang, penurunan toleransi sakit kepala, ketidakmampuan untuk menyelesaikan masalah.

c.       Bantu klien untuk mengidentifikasi stressor spesifik dan kemungkinan strategi untuk mengatasinya.

d.      Libatkan pasien dalam perencanaan perawatan dan beri dorongan partisipasi maksimum dalam rencana pengobatan.

e.       Dorong pasien untuk mengevaluasi prioritas atau tujuan hidup.

f.       Kaji tingkat kecemasan klien baik secara verbal maupun non verbal

g.      Observasi TTV tiap 4 jam.

h.      Dengarkan dan beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaanya

i.        Berikan support mental pada klien.

j.        Anjurkan pada keluarga untuk memberikan dukungan pada klien

8.      Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit

Tujuan : Klien terpenuhi dalam informasi tentang hipertensi setelah dilakukan tindakan ekperawatan selama 1 x 24 jam

Kriteria hasil:

·         Pasien mengungkapkan pengetahuan akan hipertensi

·         Melaporkan pemakaian obat-obatan sesuai program

Intervensi :

a.       Jelaskan sifat penyakit dan tujuan dari pengobatan dan prosedur

b.      Jelaskan pentingnya lingkungan yang tenang, tidak penuh dengan stress

c.       Diskusikan tentang obat-obatan : nama,  dosis, waktu pemberian, tujuan dan efek samping atau efek toksik

d.      Jelaskan perlunya menghindari pemakaian obat bebas tanpa pemeriksaan dokter

e.       Diskusikan gejala kambuhan atau kemajuan penyulit untuk dilaporkan dokter : sakit kepala, pusing, pingsan, mual dan muntah.

f.       Diskusikan pentingnya mempertahankan berat badan stabil

g.      Diskusikan pentingnya menghindari kelelahan dan mengangkat berat

h.      Diskusikan perlunya diet rendah kalori, rendah natrium sesuai program

i.        Jelaskan penetingnya mempertahankan pemasukan cairan yang tepat, jumlah yang diperbolehkan, pembatasan seperti kopi yang mengandung kafein, teh serta alcohol.

j.        Jelaskan perlunya menghindari konstipasi dan penahanan.

k.      Berikan support mental, konseling dan penyuluhan pada keluarga klien

DAFTAR PUSTAKA

Hani, Sharon EF, Colgan R.Hypertensive Urgencies and Emergencies. Prim Care Clin Office Pract 2010;33:613-23.

Vaidya CK, Ouellette CK. Hypertensive Urgency and Emergency. Hospital Physician 2009:43-50

Anggaraini, Ade Dian, et.al (2009). Faktor – Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Hipertensi Pada Pasien Yang Berobat di Poliklinik Dewasa Puskesmas Bangkinang Periode Januari sampai Juni 2008. Diakses 20 Februari 2011 : Http://yayanakhyar.wordpress.com

Baike (2010). Hubungan genetik terhadap penyakit kardiovaskuler. Diakses 20 februari 2011 : http://baike.baidu.com/view/2130696.htm

Depkes RI (2011). Epidemologi Penyakit Hipertensi. Diakses 12 April 2011: http: //www.depkes.org.

Dewi, Sofia dan Digi Familia (2010). Hidup Bahagia dengan Hipertensi. A⁺Plus Books, Yogyakarta

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (2010). The 4th Scientific Meeting on Hypertension. Diakses 20 Desember 2010 :  http://www.dinkesjatengprov.go.id

Elsanti, Salma (2009). Panduan Hidup Sehat : Bebas Kolesterol, Stroke, Hipertensi, & Serangan Jantung. Araska, Yogyakarta

Ganong, William F (2009). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC, Jakarta